O que são hemorroidas?
É importante notar que todas as pessoas têm vasos hemorroidários como parte de sua anatomia normal. Somente em uma minoria as hemorroidas se tornam sintomáticas. O tecido hemorroidário encontra-se dentro do canal anal e da área perianal e consiste em vasos sanguíneos, tecido conjuntivo e uma pequena quantidade de músculo.
Existem dois tipos principais de hemorroidas: interna e externa. As hemorroidas internas são cobertas com um revestimento chamado mucosa que não é sensível ao toque, dor, estiramento, ou temperatura, enquanto as hemorroidas externas são cobertas por uma pele muito sensível. Quando os problemas se desenvolvem, estes dois tipos de hemorroidas podem ter sintomas e tratamentos muito diferentes.
Sintomas
Cerca de 5% das pessoas desenvolverão sintomas atribuíveis às suas hemorroidas e apenas uma pequena fração desses pacientes exigirá tratamento cirúrgico. Os pacientes podem experimentar sintomas causados por hemorroidas internas, externas ou ambos.
A maioria dos pacientes com sintomas anais observados no consultório do cirurgião de cólon e reto queixam-se de suas hemorroidas, mas uma análise cuidadosa e um exame feito por um médico experiente são necessários para um diagnóstico correto. Alguns pacientes terão queixas de longa data que não são atribuíveis a hemorroidas. Outras doenças graves como o câncer anal e colorretal devem ser descartadas por uma consulta com médicos conhecedores da avaliação da área anal e retal.
Hemorroidas internas
O sangramento retal sem dor ou o prolapso mucoso do tecido anal são frequentemente associados a hemorroidas internas sintomáticas. O prolapso mucoso é um tecido hemorroidario que vem do interior do canal anal, que geralmente pode ser sentido no exterior do ânus ao se limpar ou após evacuação. Este tecido muitas vezes volta para dentro do canal anal espontaneamente ou pode ser empurrado de volta para a parte interna pelo paciente. Os sintomas tendem a progredir lentamente e muitas vezes são intermitentes.
As hemorroidas internas são classificadas por seu grau de prolapso:
- Grau Um: Sem prolapso
- Grau Dois: Prolapso que volta sozinho
- Grau Três: Prolapso que pode ser empurrado de volta pelo paciente
- Grau Quatro: Prolapso que não pode ser empurrado de volta pelo paciente (muitas vezes doloroso).
O sangramento atribuído a hemorroidas internas geralmente é vermelho brilhante e pode ser bastante intenso. Ele pode ser encontrado durante a limpeza, pingando no vaso sanitário ou em meio ás próprias fezes. Nem todos os pacientes com hemorroidas internas sintomáticas terão sangramento significativo. Em vez disso, o prolapso pode ser o principal ou único sintoma.
O prolapso pode resultar em irritação significativa e prurido (coceira) ao redor do ânus. Os pacientes também podem se queixar de descarga de muco, dificuldade em se limpar após ir ao banheiro, ou uma sensação de que suas fezes estão “presas” no ânus. Pacientes sem sintomas significativos de hemorroidas internas não requerem tratamento com base em sua aparência apenas.
Hemorroidas externas
As hemorroidas externas sintomáticas são frequentemente apresentadas como um nódulo doloroso de cor azulada apenas fora do ânus. Ele tende a ocorrer espontaneamente e pode ter sido precedido por uma quantidade incomum de esforço. A pele que cobre o exterior do ânus geralmente está firmemente unida aos tecidos subjacentes. Se uma trombose se desenvolver nessa área, a pressão aumenta rapidamente nesses tecidos, causando muitas vezes dor. A dor geralmente é constante e pode ser grave. Ocasionalmente, a pressão elevada na hemorroida externa trombosada resulta em avaria da pele subjacente e o sangue coagulado começa a escorrer. Os pacientes também podem se queixar de inchaço intermitente, pressão e desconforto relacionados a hemorroidas externas mesmo sem trombose.
Marcas na pele
Os pacientes muitas vezes se queixam de um tecido indolor e macio no exterior do ânus. Eles podem ser o efeito residual de um problema anterior como uma hemorroida externa. O coágulo de sangue causa abaulamento da pele subjacente e permanece esticado após o coágulo ser absorvido pelo corpo, deixando assim uma sobra de pele (plicoma). Outras vezes, os pacientes terão sobras de pele sem um evento precedente óbvio. As sobras de pele ocasionalmente incomodarão os pacientes ao interferir na sua capacidade de limpar o ânus após evacuar, enquanto outros simplesmente não gostam da sua aparência. Geralmente, nada é feito para tratá-los além de esclarecimentos. No entanto, a remoção cirúrgica é considerada ocasionalmente.
O que causa hemorroidas sintomáticas?
A maioria dos fatores que supostamente causam hemorroidas sintomáticas estão associadas a uma pressão aumentada dentro do abdômen que é transmitida para a região anal. Alguns desses fatores incluem: esforçar-se quando tiver evacuações, constipação, diarreia, gravidez e padrões intestinais irregulares. Parece que, ao longo do tempo, esses fatores podem contribuir para o prolapso do tecido hemorroidario interno ou trombose do tecido hemorroidario externo.
Exame
Depois de fazer uma análise cuidadosa dos seus sintomas e seu histórico médico pessoal e familiar, seu médico precisará realizar um exame no consultório. Ele geralmente consiste em uma inspeção cuidadosa do lado externo do ânus, colocação de um dedo através do ânus no reto (exame digital) e inserção de um instrumento do tamanho de um dedo no ânus para permitir a inspeção visual do tecido hemorroidal (anuscopia).
Embora possa não ocorrer durante a visita inicial, seu médico pode querer olhar ainda mais para dentro do cólon para descartar pólipos, cânceres e outras causas de sangramento. Uma sigmoidoscopia flexível pode mostrar aproximadamente metade do seu cólon, enquanto uma colonoscopia geralmente permite a visualização do cólon inteiro. Se isso não for conversado com você na sua visita inicial, o ideal é falar sobre com o seu médico. Exames laboratoriais geralmente não são necessários.
Tratamento não-cirúrgico de hemorroidas internas
Existe uma grande variedade de opções de tratamento disponíveis para hemorroidas internas sintomáticas, dependendo do grau e da gravidade dos seus sintomas. Muitas vezes, a adesão às mudanças de dieta / estilo de vida detalhadas abaixo aliviará os seus sintomas. No entanto, se você não responder a essas mudanças sozinhas, ou se seus sintomas forem suficientemente graves no início, há uma série de procedimentos operacionais e de consultório disponíveis para aliviar os seus sintomas.
Alterações na dieta / estilo de vida
O segredo da terapia, independentemente de ser necessária cirurgia ou não, é a mudança de estilo de vida e dieta. As principais mudanças consistem em aumentar a quantidade de fibras dietéticas, tomar um suplemento de fibras, beber muito líquido e praticar exercícios. Tudo isso será feito para regular, mas não necessariamente suavizar, as suas evacuações. O objetivo é evitar fezes muito duras e diarreia, assim como conseguir ter fezes mais macias, volumosas e fáceis de limpar. Este tipo de fezes é o mais indicado para evitar problemas anais de quase todos os tipos.
Normalmente, é recomendável ingerir 20 a 35 gramas de fibra por dia na dieta, incluindo uma boa quantidade de frutas e vegetais. A maioria das pessoas pode se beneficiar ao tomar um suplemento de fibras uma a duas vezes por dia. Estes suplementos estão disponíveis em forma de pó, mastigáveis e cápsulas / comprimidos.
Também é importante o consumo adequado de líquidos (de preferência água), geralmente considerado 8-10 copos ao dia. As bebidas cafeinadas e o álcool tendem a ser desidratantes e, portanto, não são levadas em consideração.
Terapias de consultório para hemorroidas internas
Os procedimentos de consultório mais comumente usados são ligadura elástica, coagulação infravermelha e escleroterapia. Estas opções de tratamento são apenas para hemorroidas internas e não se aplicam a hemorroidas externas.
Ligadura elástica
A ligadura elástica pode ser usada para os Graus 1, 2 e algumas hemorroidas internas de Grau 3. No momento em que seu médico executa o exame descrito acima (anuscopia), ele ou ela pode colocar um dispositivo através do anuscópio, que pode puxar o tecido hemorroidal interno redundante e colocar uma tira de borracha na base. A tira atua cortando o suprimento de sangue da hemorroida que cai em cerca de 5-7 dias. Quando ocorrer você notará um leve sangramento. Se está tomando anti coagulantes como Coumadin, xarelto, Heparina ou Plavix, este procedimento pode não ser o mais recomendado para você. O seu médico pode colocar entre uma a três tiras de borracha por visita e isso pode exigir várias visitas curtas para alívio dos seus sintomas, mas isto não está associado a nenhum tempo de recuperação significativo para a maioria das pessoas. A tira de borracha pode causar uma dor maçante ou a uma sensação de pressão que dura de 1-3 dias e geralmente é tratada com novalgina e cetoprofeno. Após a conclusão da(s) sua(s) sessões de ligadura elástica, você provavelmente não precisará de mais tratamento, desde que continue com as mudanças na dieta e no estilo de vida descritas anteriormente. Se os sintomas retornarem, a repetição do uso de tiras certamente pode ser considerada. A hemorroidectomia é sempre uma opção se não houver um progresso significativo com as ligaduras. As complicações são incomuns, mas podem incluir sangramento, dor e infecção, entre outros.
Fotocoagulação infravermelha
A coagulação infravermelha (IRC) é outro procedimento de consultório para hemorroidas nos Graus 1 e 2 e ocasionalmente em hemorroidas internas do Grau 3, que pode ser realizado durante a anuscopia. O IRC utiliza a radiação infravermelha gerada por uma pequena luz que é aplicada ao tecido hemorroidário. Essa energia é convertida em calor e faz com que o tecido hemorroidario fique inflamado, diminua e reduza a cicatriz, eliminando desse modo o excesso de tecido. Este procedimento geralmente é rápido, indolor, tem poucas complicações, mas pode levar várias sessões curtas para aliviar os sintomas.
Escleroterapia
A escleroterapia é outro tratamento de consultório para hemorroidas internas de Graus 1 e 2. Ela envolve a injeção de irritantes químicos nas hemorroidas, resultando em cicatrização e encolhimento, reduzindo os vasos sanguíneos presentes nos tecidos hemorroidais. A escleroterapia é igualmente rápida, muitas vezes indolor, tem poucas complicações e pode levar várias sessões curtas para aliviar os sintomas. Ela pode ser usada em pacientes que tomam anticoagulantes como Coumadin, Heparina ou Plavix, mas é necessário conversar com o seu médico antes.
Tratamento de consultório para hemorroidas externas
Este tratamento envolve a injeção de um anestésico local e excisão do tecido hemorroidal. A dor associada a uma hemorroida externa sintomática e trombose geralmente atinge cerca de 48-72 horas após o início e na maioria dos casos passa em quatro a cinco dias. A dor é a indicação de que hemorragias externas trombosadas devem ser tratadas e, portanto, o tratamento dependerá de onde você está no histórico natural do problema. Se você está melhorando significativamente e seu médico é capaz de tocar a hemorroida externa sem desconforto significativo para você, então são usadas medidas não cirurgicas (banhos quentes, cremes e pílulas para aliviar a dor e terapia de fibras descrita acima). Se você apresentar dor intensa durante o exame médico, um procedimento cirúrgico em consultório pode ser oferecido. Isso envolve a injeção de anestesia local e excisão do tecido hemorroidario. É importante notar que toda a hemorroida deve ser removida e não “drenada”, pois pode ocorrer recidiva e desenvolvimento de trombose recorrente (coágulo sanguíneo).
As hemorroidas externas, que não estão trombosadas, geralmente são tratadas sintomaticamente, com controle da dieta e agentes tópicos. Somente em alguns casos elas são removidas por cirurgia.
Tratamento cirúrgico das hemorroidas
Menos de 10% de todos os pacientes avaliados com hemorroidas sintomáticas precisarão de tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes responde ao tratamento não-operatório e não requer um procedimento cirúrgico. A hemorroidectomia ou a remoção cirúrgica do tecido hemorroidal pode ser considerado se um paciente apresentar hemorroidas externas sintomáticas grandes, hemorroidas internas e externas combinadas e / ou prolapso de 3-4. A hemorroidectomia é altamente eficaz na obtenção de alívio dos sintomas e é incomum ter alguma recorrência significativa. No entanto, também causa muito mais dor do que os procedimentos de consultório e pode ter um pouco mais de complicações.
A hemorroidectomia pode ser feita usando uma variedade de técnicas e instrumentos diferentes para remover as hemorroidas e a técnica particularmente, é escolhida com base na preferência do cirurgião e quadro clinico. Em termos básicos, o excesso de tecido hemorroidal é removido e a ferida resultante pode ser fechada ou deixada aberta. A hemorroidectomia é realizada em uma sala de cirurgia e pode ser realizada enquanto você está completamente adormecido (anestesia geral), sob um bloqueio da coluna vertebral (análogo a uma injeção peridural durante o parto), ou com uma combinação de medicamentos relaxantes intravenosos e anestesia local injetada em torno do seu ânus depois de você estar relaxado.
Na tentativa de evitar algumas das dores pós-operatórias associadas à hemorroidectomia, surgiu uma opção, chamada hemorroidopexia grampeada (às vezes incorretamente referida como “hemorroidectomia grampeada”). O procedimento envolve um dispositivo de grampeamento circular que remove alguns dos tecidos localizados acima das hemorroidas, puxando assim as hemorroidas para cima, devolvendo o tecido hemorroidario problemático para sua posição normal e grampeando este tecido no lugar. A maioria ou todos os grampos caem posteriormente com o tempo. Estudos comparando a hemorroidectomia grampeada com a hemorroidectomia padrão descobriram que ela é igualmente segura e associada a um tempo menor para a recuperação completa.
A longo prazo as taxas de recorrência parecem ser maiores do que com a hemorroidectomia e esta operação não é eficaz para o tratamento de grandes hemorroidas externas. Todos os procedimentos operacionais para hemorroidas trazem seu próprio conjunto de riscos e benefícios e a escolha final do procedimento deve ser feita entre você e seu cirurgião.
Instruções pós-operação
Você pode ter dores após a cirurgia de hemorroida. O objetivo é torná-la controlada, mas pode levar até 2-4 semanas antes de você poder retomar a todas as suas atividades. Você provavelmente receberá uma variedade de medicamentos que foram especificamente escolhidos por sua capacidade de trabalhar em conjunto e tratar a sua dor de maneiras diferentes. Sentar em uma banheira (banho de assento) 2-3 vezes ao dia por 10-15 minutos em água morna até a parte inferior do abdômen pode deixá-lo mais confortável. Ocasionalmente, os pacientes terão dificuldade em urinar depois da cirurgia anorretal. Se você não conseguir, tente urinar na banheira durante um banho de assento. Se isso não funcionar, procure um pronto socorro para colocar um cateter na sua bexiga. A falta de urinar pode resultar em danos permanentes na bexiga por excesso de alongamento.
A primeira evacuação após a cirurgia de hemorroidas é sempre uma preocupação para os pacientes. A maioria dos cirurgiões de cólon e reto recomendam evacuar dentro das primeiras 48 horas após a cirurgia. Você já deve estar seguindo uma dieta rica em fibras, um suplemento de fibras e ingerindo mais líquidos. Se isso não fizer com que você evacue, será preciso tomar laxantes para conseguir. Seu médico deve fazer recomendações sobre os melhores medicamentos para usar nessa situação, atendendo às suas questões médicas específicas. Você também poderá ter sangramento com as fezes por várias semanas após a cirurgia. Ligue para o seu cirurgião se você estiver sofrendo hemorragias que não parecem parar após evacuar.
O que é um cirurgião de cólon e reto?
Cirurgiões cólon e reto são especialistas no tratamento cirúrgico e não cirúrgico de doenças do cólon, do reto e do ânus. Eles completaram o treinamento cirúrgico avançado no tratamento dessas doenças, assim como a formação completa em cirurgia geral.
Os cirurgiões certificados pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia completam residências em cirurgia geral e cirurgia do cólon e do reto, e devem passar por testes intensivos (prova de titulo) realizados pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Estes cirurgiões têm conhecimento no tratamento das doenças benignas e malignas do cólon, do reto e do ânus, e tem capacidade para realizar exames de detecção rotineiros e tratar cirurgicamente estes problemas caso seja necessário.
