Varizes do Esôfago

A hipertensão portal é uma complicação de evolução progressiva da cirrose hepática, sua consequência direta é a formação de varizes esofágicas, com risco de hemorragia digestiva alta e sangramento. O sangramento por varizes esofágicas é uma complicação potencialmente letal da cirrose, principalmente em pacientes que apresentam outras complicações clínicas da cirrose como icterícia ou episódios prévios de hemorragia varicosa.

Epidemiologia

No momento do diagnóstico, varizes esofágicas estão presentes em pouco menos de 50% dos pacientes e cerca de um terço dos pacientes com cirrose hepática desenvolverão hemorragia varicosa. Os pacientes com cirrose mais avançada com classificação de Child-Pugh B ou C apresentam taxa mais elevada de sangramento. Em pacientes sem varizes no diagnóstico, a incidência anual do aparecimento de varizes esofágicas é de 7% ao ano, com incidência anual de sangramento de 12%.

O risco de sangramento das varizes esofágicas é relacionada ao seu tamanho, grau de disfunção hepática e as chamadas marcas vermelhas ou “red spots”.

Apenas 40% dos pacientes com cirrose Child A apresentam varizes esofágicas ou gastroesofágicas em apenas 40% dos pacientes, já os pacientes com cirrose Child C têm varizes esofágicas demonstradas endoscopicamente em 85% dos casos. Algumas etiologias de cirrose têm maior associação com o desenvolvimento de varizes esofágicas, os pacientes com cirrose biliar primária conseguem apresentar varizes gastroesofágicas precocemente, eventualmente mesmo antes do aparecimento da cirrose histológica.

A taxa de hemorragia por varizes recorrentes em um ano é de aproximadamente 60% e a mortalidade de cada episódio de hemorragia varicosa é de aproximadamente 15 a 20%, variando de 0% entre os pacientes com Child A  e cerca de 30% entre os pacientes com Child C.

Sintomas de varizes do esôfago

• Sintomas sugestivos de sangramento,
• Fezes enegrecidas e fétidas,
• Palidez e mal-estar frequentes,
• Vômitos com sangue.

Diagnóstico de varizes do esôfago

O exame de escolha para determinar a presença de varizes esofágicas é a endoscopia digestiva alta (EDA), que deve ser realizada no diagnóstico da cirrose, quando essa EDA é realizada e o paciente apresenta varizes esofágicas com indicação de profilaxia, esta não mais precisa ser repetida,  pacientes com varizes de fino calibre sem indicações da realização de profilaxia devem repetir a EDA a cada 1-2 anos. A utilização de métodos de exame menos invasivos para determinar a presença de varizes esofágicas, como a capsula endoscópica, estão em estudo e não podem ser recomendadas neste momento.

A ausência de plaquetopenia e tamanho do baço normal têm valor preditivo para excluir a presença de hipertensão portal, mas os resultados desses exames acabam não sendo úteis para definir a realização ou não de EDA, mas são um dado que orienta a probabilidade pré-teste do exame. Em pacientes sem varizes e naqueles com hemorragia varicosa, a mensuração do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) é o melhor método para estratificar o risco. A hipertensão portal está presente quando o GPVH é maior do que 5 mm Hg, mas é considerado clinicamente significativa quando o gradiente é superior a 10 mm Hg porque em pacientes sem varizes, esse nível pressórico é o mais forte preditor do desenvolvimento de varizes, descompensação clínica e carcinoma hepatocelular. Em pacientes com hemorragia por varizes, um GPVH maior do que 20 mm Hg é o melhor preditor de desfechos ruins. Por outro lado, uma redução na GPVH para valores menores do que 12 mm Hg, ou uma redução de mais de 20% do valor basal, está associada com uma diminuição do risco de hemorragia por varizes e melhora da sobrevida. O GPVH é obtido por meio de cateterismo de uma veia hepática com um cateter de balão através de uma veia jugular ou femoral.

A classificação de Child se correlaciona com hipertensão portal clinicamente significativa e pode ser usada para estratificar o risco na cirrose. Em pacientes com hemorragia varicosa, pacientes com classificação Child C e um GPVH maior do que 20 mm Hg apresentam pior prognóstico. A classificação MELD, que é usada para indicar transplante hepático, prediz o desenvolvimento da descompensação em pacientes sem varizes esofágicas e mortalidade em seis semanas após o evento hemorrágico.

Tratamento de varizes do esôfago

Pacientes sem varizes esofágicas

A profilaxia do aparecimento de varizes esofágicas, também denominada de profilaxia pré-primária, é controversa. Um estudo com uso de betabloqueador demonstrou diminuição no risco de desenvolver varizes esofágicas, mas esse benefício é contrabalançado pelo aumento de eventos adversos associados com o uso de betabloqueadores. As recomendações de diretrizes recomendam contra o uso de betabloqueadores para a prevenção do aparecimento de varizes esofágicas, em pacientes cirróticos sem varizes esofágicas em EDA inicial é repetir a endoscopia em três anos.

Profilaxia primária

Em pacientes com varizes de baixo risco, que são as varizes de fino calibre, sem marcas vermelhas e na ausência de grave doença hepática (Child A)os betabloqueadores não seletivos podem atrasar o crescimento de varizes e, assim, prevenir sangramento. Esses agentes são considerados opcionais nessa situação, dada a limitada evidência existente, a definição de baixo risco e a alternativa de rastreamento periódico endoscópico para avaliar se houve crescimento das varizes. No caso da opção por não utilizar os betabloqueadores é recomendado repetir a EDA a cada dois anos para nova estimativa de risco.

Em pacientes com varizes de fino calibre que estão associados com um alto risco de hemorragia (com marcas vermelhas ou com Child B ou C), os betabloqueadores não seletivos são recomendados. Em pacientes com varizes de grosso ou médio calibre, tanto os betabloqueadores não seletivos ou a ligadura endoscópica, são alternativas, uma vez que uma meta-análise  de alta qualidade demonstrou eficácia equivalente e não há diferenças na sobrevida. As vantagens de betabloqueadores não seletivos são seu baixo custo e utilidade em prevenir outras complicações como o aparecimento de ascite e serem um método de tratamento menos invasivo. As desvantagens desses agentes são os efeitos colaterais e contraindicações relativamente comuns que fazem o tratamento descontinuar em cerca de 15% dos casos. As vantagens da ligadura elástica são que ela pode ser executada no momento da triagem e os efeitos colaterais são menos frequentes, mas se requer treinamento adequado para sua realização e a possibilidade de hemorragia após o procedimento.

O carvedilol em doses baixas (6,25 a 12,5 mg por dia) foi comparado com a ligadura endoscópica de varizes em um estudo randomizado. O carvedilol foi associado com taxas menores de primeira hemorragia varicosa (10% vs. 23%) e teve um perfil de efeitos colaterais aceitável. Se o carvedilol é mais eficaz, ou melhor tolerado do que os betabloqueadores não seletivos, ainda é duvidoso. Atualmente, o nadolol em dose de 40 mg ao dia é a medicação betabloqueadora considerada de escolha pela maioria dos autores, com o objetivo de queda de 10% no gradiente de pressão portal ou gradiente < 12 mmHg.

O uso de nitratos, embora associado com diminuição de riscos de sangramento não é indicado, pois aumenta a mortalidade nesses pacientes, estudos avaliando o benefício da terapia combinada com betabloqueadores e nitratos comparado ao uso de betabloqueadores isoladamente mostraram diminuição de sangramento, mas com aumento de complicações, de forma que essa terapia combinada não é recomendada.

A escleroterapia endoscópica não deve ser realizada nesses pacientes, pois está associada com aumento do risco de sangramento varicoso.

Profilaxia secundária

Dada a alta taxa de recorrência, os pacientes que sobrevivem a uma hemorragia por varizes aguda devem receber tratamento para prevenir a recorrência. A combinação farmacológica de betabloqueadores e nitratos ou a combinação de ligadura endoscópica, além da terapia medicamentosa, são indicados devido ao alto risco de recorrência, mesmo que os efeitos colaterais sejam maiores do que com uma única forma de tratamento isoladamente. Essas duas estratégias foram comparadas em um estudo randomizado, que mostrou uma menor taxa de ressangramento de varizes com uma combinação de ligadura endoscópica de varizes e terapia medicamentosa (betabloqueadores não seletivos mais nitratos) do que com a terapia medicamentosa isoladamente.  Uma meta-análise mostrou que as taxas de ressangramento são mais baixas, comum à combinação de terapia endoscópica, mais terapia medicamentosa, do que uma das terapias isoladamente, mas sem diferenças na sobrevida. As diretrizes atuais recomendam o uso combinado de ligadura endoscópica e betabloqueadores não seletivos para a prevenção da recorrência de sangramento de varizes esofágicas, mesmo em pacientes que tiveram uma hemorragia recorrente apesar do tratamento com betabloqueadores não seletivos ou ligadura endoscópica de varizes para a profilaxia primária. Em pacientes que não são candidatos à ligadura endoscópica de varizes, a estratégia seria maximizar a redução da pressão portal combinando betabloqueadores e nitratos.

Os pacientes que têm ressangramento, apesar da terapia combinada com a ligadura elástica endoscópica e medicamentos nas doses e horários recomendados, devem ser submetidos à colocação percutânea de um shunt intra-hepático transjugular portossistêmico, ou com o estabelecimento cirúrgico de uma derivação; as duas alternativas são igualmente eficazes. A necessidade de revisão frequente de um shunt portossistêmico intra-hepático, parece não mais ser necessária com o uso atual de stents revestidos, que têm uma taxa de oclusão significativamente menor.

A taxa de hemorragia por varizes recorrente é menor (aproximadamente 10%) entre os pacientes quem o GPVH diminui menor do que 12 mm Hg ou com redução de seus níveis basais maiores que 20%.Talvez a abordagem mais racional para prevenção de hemorragias recorrentes seria escolher terapias com base na diminuição do GPVH, mas estudos devem validar essa abordagem.

Dado que a severidade da doença hepática tem sido um bom preditor de hemorragia recorrente e morte, a classificação de Child também poderia ser uma boa maneira para estratificar pacientes de acordo com o risco. Nesses casos, os pacientes com Child A só teriam indicação de terapia medicamentosa e uma abordagem mais agressiva seria necessária em pacientes com um elevado risco (ou seja, os pacientes com classe Child B ou C e pacientes em lista de transplante).

Hemorragia aguda

Pacientes com sangramento agudo devem ser avaliados imediatamente e a ressuscitação, incluindo estabilização da pressão sanguínea e restauração do volume intravascular que devem preceder a avaliação diagnóstica. A presença de ansiedade, torpor, síncope, dispneia, sensação de extremidades frias e úmidas; além da presença de sinais de choque (pressão arterial sistólica < 100 mmHg e freqüência cardíaca>100/min) e alterações hemodinâmicas ortostáticas (queda de 10mmHg ou mais na pressão sistólica e elevação de > 15/min na frequência cardíaca quando o paciente é mobilizado da posição supina para a sentada), sugerem perda de aproximadamente 20% do volume circulatório com indicação de ressuscitação volêmica urgente. Assim, a ressuscitação hemodinâmica é prioritária e deve ser realizada através de dois acessos venosos periféricos calibrosos e de rápida infusão de cristaloide (soro fisiológico ou ringer lactato). Na maioria dos pacientes, 1 a 2 litros de solução salina corrigem o volume perdido, o objetivo é manter uma pressão arterial sistólica por volta de 100 mmHg, reposições volêmicas muito agressivas podem aumentar o sangramento e devem ser evitadas. A preferência na reposição é por soluções salinas em comparação aos coloides, haja visto custo menor e segurança.

Nos pacientes que não respondem a essa medida, deve-se transfundir o concentrado de hemácias, com objetivo de manter níveis de Hemoglobina entre 7 e 9 g/dl, também nesse caso, o uso de alvos maiores de hemoglobina é associado com risco de piora do sangramento e deve ser evitado. Em pacientes coronariopatas pode-se ter um alvo maior de hemoglobina (cerca de 9-10 g/dl). Em pacientes com sangramento ativo e coagulopatia (tempo de protrombina prolongado com INR > 1,5) e/ou com plaquetas inferiores a 50.000/mm³ devem receber plasma fresco congelado e plaquetas, respectivamente. A utilização do fator VII recombinante, por sua vez, não mostrou benefícios significativos.

A passagem de sonda nasogástrica (número 16 ou 18) no paciente com HDA é controversa e pode ser considerada em casos selecionados, pois os seus achados podem ter valor prognóstico. A presença de sangue vermelho vivo no aspirado é preditor independente de ressangramento, deve-se lembrar de que 16% dos pacientes com sangramento podem ter aspirado nasogástrico negativo.

A endoscopia digestiva alta é necessária e deve ser realizada assim que o paciente apresentar condições para sua realização. A administração precoce de terapia farmacológica pode levar à parada temporária de sangramento, em facilitar a execução do exame endoscópico e em reduzir o índice de falha de tratamento. As opções incluem:

• Terlipressina;
• Somatostatina;
• Octreotide.

A terlipressina é a medicação de escolha em geral, pois em um estudo foi associada à diminuição de mortalidade, o que não ocorreu com as outras medicações, deve-se ressaltar que em estudos comparando as diferentes medicações não houve diferenças significativas e o octreotide é a única medicação aprovada para este fim nos EUA. A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina com menores efeitos colaterais, uma meia-vida maior do que a da vasopressina e que pode ser administrado em bolus de 4/4h, na dose de 2 a 4mg IV seguida de 1 a 2mg a cada 4 horas, tem ainda sobre os análogos da somatostatina a possibilidade de ser usada de forma intermitente. A somatostatina é bem tolerada e possui poucos efeitos colaterais, ela pode ser mantida por até cinco dias e é administrada na dose inicial de 250 mg e seguida por uma infusão contínua de 250 a 500 mg/h. O octreotideo, análogo da somatostatina, foi comparado com placebo, glipressina, vasopressina e escleroterapia. Esses estudos mostraram que ele foi mais efetivo do que a vasopressina, mas equivalente aos outros tratamentos. É usado em dose de 50 mcg em bolus, seguidos de 50 mcg Ev a cada hora em bomba de infusão contínua.

É importante salientar que, independente da eficácia do tratamento medicamentoso, todos os doentes com suspeita de sangramento varicoso devem ser submetidos à endoscopia de emergência e a técnicas endoscópicas para interrupção do sangramento, incluindo a ligadura elástica, quando se coloca bandas elásticas na coluna da variz ou injetando agentes esclerosantes (escleroterapia de varizes) ou adesivos teciduais (varizes) em obturação das varizes gastroesofágicas. Essas técnicas podem alcançar a obliteração das varizes. No entanto, varizes gastroesofágicas podem recidivar, portanto  vigilância endoscópica e retratamento são necessárias. A preferência é pela ligadura elástica, que apresentou maior evidência de benefício.

Embora a combinação de terapia endoscópica e farmacológica pareça ser a melhor abordagem, mais estudos são necessários para definir se a terapia de combinação imediata é superior à terapia endoscópica em adição à droga vasoativa. Em situações de falha da terapia farmacológica, se torna mandatória a terapia endoscópica. De qualquer forma a realização de endoscopia é obrigatória em todos os pacientes para avaliar se ocorreu falha no controle do sangramento, e a repetição do tratamento endoscópico é indicada caso recidiva de sangramento.

No caso das varizes gástricas, que estão presentes em 20% dos pacientes com cirrose, quer isoladamente ou em combinação com varizes de esôfago, o tratamento apresenta algumas diferenças. O sangramento de varizes de fundo gástrico é mais grave entre as varizes gástricas e está associado com uma maior taxa de morte do que o sangramento de varizes esofágicas. A obliteração endoscópica de varizes gástricas com o uso de adesivos de tecido, tais como N-butil-2-cianoacrilato é mais eficaz do que a ligadura endoscópica de varizes no controle e prevenção da hemorragia inicial e ressangramento de varizes esofágicas, ao contrário das varizes esofágicas não é recomendada a repetição da terapia endoscópica.

O tamponamento com balão é outra modalidade terapêutica para os sangramentos que não foram resolvidos. Esse balão aplica uma pressão direta sobre a variz sangrante (balão de Sengstaken-Blakemore, tubo de Minesota). Em casos de sangramento maciço onde a terapia endoscópica não está disponível, esse tratamento pode salvar a vida do doente. Quando realizado por pessoa experiente é altamente efetivo em parar o sangramento, infelizmente a recorrência do sangramento é extremamente comum (até 50%) após a descompressão do balão. É associado com complicações sérias, tais como ulceração e perfuração esofágica. Ele deve ser usado como um procedimento de resgate e ponte até a realização de terapias mais definitivas.

A terapia endoscópica pode ser repetida no primeiro episódio de ressangramento no caso de varizes esofágicas, mas não oferece benefício em varizes gástricas. Após esta se deve considerar tamponamento por balão como terapia de resgate e ponte para uma abordagem mais definitiva como a passagem de derivação portossistêmica transjugular (TIPS) ou cirurgia.

O TIPS é eficaz para ambas as situações, varizes esofágicas e gástricas, e segundo os achados de um estudo randomizado sua taxa de sucesso na recorrência do sangramento foi de 93% sendo maior do que a da repetição do procedimento endoscópico.

Embora a terapia não esteja neste momento dirigida a grupos de risco específicos, dados recentes sugerem que, em pacientes de alto risco (Child C ou um GPVH > 20 mm Hg), a abordagem deve ser mais agressiva. Os pacientes que têm Child A ou B ou GPVH menor do que 20 mm Hg têm um risco baixo, ou intermediário, e devem receber a terapia padrão que inclui a combinação de um vasoconstritor (terlipressina, somatostatina, ou análogos, tais como octreotide e vapreotide, administrada a partir do momento da admissão e mantida durante 2 a 5 dias) e terapia endoscópica (preferencialmente aligadura de varizes endoscópica, realizada no diagnóstico, com alvo de endoscopia <12 horas após a admissão), já no caso dos pacientes do grupo de maior risco se consideraria a passagem de derivação portossistêmica como o TIPS. O procedimento do TIPS é realizado radiologicamente e envolve a criação de um “shunt” entre a veia hepática e a porção intra-hepática da veia porta, criando canal entre a circulação portal e sistêmica. O trato é mantido patente com prótese metálica posicionada no momento em que é criado o trato parenquimatoso. Os efeitos hemodinâmicos são semelhantes aos do shunt porto-cava látero-lateral. O shunt cirúrgico deve ser considerado nos casos de hemorragia persistente, ou no ressangramento precoce, e quando o TIPS não é disponível. As opções cirúrgicas nessa situação são shunts portossistêmicos e transsecção esofágica, sendo que o último associa-se com uma mortalidade de até 80% no 30^º PO. O shunt esplenorrenal é uma opção efetiva e segura nessas condições.

Infecções são detectadas em 35 a 66% dos pacientes cirróticos que sangram por varizes, podendo piorar a concentração de endotoxinas, sendo uma das principais complicações o aparecimento de peritonite bacteriana espontânea.

Todo cirrótico com sangramento gastrointestinal deve receber antibiótico profilático. Os esquemas utilizados empregam norfloxacina oral 400 mg a cada 12 horas ou ciprofloxacina 500 EV a cada 12 horas por sete dias ou ceftriaxona em dose de 1-2 g EV por sete dias.

Gastropatia portal hipertensiva

Gastropatia portal hipertensiva é uma lesão da mucosa gastrointestinal caracterizada por vasos da mucosa gástrica dilatados principalmente na região do fundo e do corpo gástrico. A presença de varizes gastroesofágicas e a classificação de Child são preditivas de gastropatia portal hipertensiva. Embora a prevalência de gastropatia hipertensiva portal seja maior entre os pacientes que tenham sido submetidos à terapia endoscópica (escleroterapia ou ligadura endoscópica das varizes) do que entre aqueles que não têm, o curso clínico é o mesmo. A apresentação mais comum, ocorrendo principalmente em pacientes com gastropatia portal hipertensiva  é crônica, com hemorragia crônica resultando em anemia. O tratamento inicial consiste da suplementação de ferro e uso de betabloqueadores não seletivos; essa terapia tem se mostrado eficaz. Se a hemorragia continua e o paciente requer frequentes transfusões, uma derivação transjugular portossistêmica intra-hepática ou uma derivação cirurgia deve ser considerada.

O desenvolvimento de trombose da veia porta é um acontecimento importante na história natural da cirrose avançada. Ela está associada com a piora da função hepática, ascite e hemorragia por varizes. A incidência da trombose venosa portal é de aproximadamente 16% por ano em doentes com doença hepática avançada. O tratamento para a trombose da veia porta nesses pacientes (por exemplo, com a anticoagulação, a trombólise, ou a colocação de uma derivação intra-hepática transjugular portossistêmica é determinada caso a caso).