Câncer de Esôfago

O esôfago é um órgão do aparelho digestivo com forma tubular localizado entre a faringe e o estômago e que se estende por aproximadamente 25 cm do pescoço ao abdome superior. Sua função é conduzir o alimento da boca ao estômago.

Epidemiologia

No Brasil, o câncer de esôfago é o 6º tipo mais frequente entre os homens e o 15º entre as mulheres, com exceção do câncer de pele não melanoma. A estimativa é de 10.420 novos casos por ano, sendo 7.770 em homens e 2.650 em mulheres. Acomete mais o sexo masculino na faixa etária dos 50 aos 70 anos.

Tipos de câncer de esófago

Os tipos mais comuns, responsáveis por 95% dos casos, são o carcinoma epidermóide e o adenocarcinoma. Eles diferem quanto à morfologia, localização e fatores predisponentes: o primeiro se desenvolve na região superior/média do esôfago, com origem em células escamosas, sendo mais associado à ingestão de álcool e tabagismo. Já o segundo surge de células glandulares, geralmente na parte inferior ou junção gastro-esofágica, relacionado à doença do refluxo, obesidade e fumo.

Outros tipos mais raros, cerca de 1%, incluem linfomas, sarcomas, carcinoma de pequenas células e tumores adenoides císticos.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas iniciais são inespecíficos como desconforto retro esternal ou queimação, dor torácica e anemia por perda de sangue crônica. Em casos de quadros mais avançados podem estar presentes a disfagia progressiva (dificuldade para engolir) inicialmente para sólidos e progredindo para líquidos, dor para engolir, perda de peso, rouquidão por invasão do nervo laríngeo recorrente, invasão do tumor para brônquios levando a tosse intratável ou pneumonias frequentes.

Fatores de risco

As principais condições predisponentes ao desenvolvimento do câncer de esôfago são:

• Fumo (cigarro, charuto, cachimbo) e álcool: a combinação dos dois fatores aumenta ainda mais o risco. Mais de 95% dos pacientes com tumor epidermóide são fumantes ou etilistas.
• Doença do Refluxo, Esofagite de Refluxo e Esôfago de Barrett: a exposição contínua e crônica às secreções gástricas modifica o revestimento do esôfago que é substituído por células glandulares (intestinais) no lugar de células escamosas, constituindo uma lesão pré-cancerosa que aumenta risco de câncer em pelo menos 30 vezes.
• Dieta pobre em frutas e vegetais.
• Ingestão de líquidos muito quentes. (chá, café, chimarrão)
• Outras condições: obesidade, megaesôfago (causado pela Doença de Chagas) e história prévia de câncer epidermóide de cabeça e pescoço na família.
• Diagnóstico

O principal exame para diagnóstico é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA), que permite a visualização direta de todo esôfago e biópsia. Pode haver necessidade de exames minuciosos como a eco endoscopia digestiva alta (usg por meio de endoscópio capaz de avaliar a profundidade e os linfonodos (gânglios) regionais) e radiológicos com contraste como a Tomografia Computadorizada.

Estadiamento

Uma vez estabelecido o diagnóstico, há necessidade de consulta com cirurgião do aparelho digestivo e com oncologista clínico. Deve – se realizar Tomografia Computadorizada do pescoço, tórax e abdome para avaliação do tumor primário e possíveis metástases à distância. O Ultrassom Endoscópico (eco endoscopia digestiva alta) pode ser necessário para melhor avaliação da profundidade da lesão no esôfago e do envolvimento de linfonodos locais. O PET- Scan é um tipo de tomografia mais sensível na detecção de doença metastática e pode ser usado no estadiamento pré-operatório, chegando a mudar conduta em até 20% dos casos. Broncoscopia pode ser útil para avaliar invasão da traqueia e brônquios, principalmente em tumores no esôfago médio.

Tratamento

O tratamento envolve cirurgia, quimioterapia e radioterapia, combinados ou isolados, a depender basicamente da extensão da doença. Somente no caso de tumores considerados iniciais, ou seja, confinados à mucosa do esôfago, a ressecção endoscópica (retirada do tumor com acesso pela boca, sem necessidade de cortes) pode ser curativa. Quando o tumor é mais profundo e invade além da mucosa esofágica ou apresenta disseminação para linfonodos, somente 15% podem ser curados com terapia combinada.

Na maioria dos casos, a cirurgia está indicada com remoção total ou parcial do esôfago associada à ressecção dos gânglios linfáticos. Tumores localizados no terço superior do esôfago tendem à maior mortalidade cirúrgica. Nesses casos, o tratamento combinado com quimioterapia e radioterapia é preferível à cirurgia por apresentar resultados semelhantes. Radioterapia exclusiva pode ser considerada em casos de lesão restrita à mucosa e menor que 5 cm, sem comprometimento linfático. No momento ainda não possuímos dados na literatura para tal afirmação mas a cirurgia robótica minimamente invasiva em breve deve mostrar melhoras nos resultados cirúrgicos por tratar se de procedimento com melhor visualização da lesão e menor agressividade cirúrgica.

Em lesões no terço inferior, particularmente em adenocarcinomas, a administração de quimioterapia antes e após a cirurgia é recomendada em alguns casos por aumentar as chances de cura, além de reduzir o tamanho do tumor, facilitando a operação. O tratamento da doença metastática é essencialmente paliativo, com o objetivo de aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida no cenário de doença incurável, envolvendo quimioterapia isolada. Outros recursos disponíveis são dilatação endoscópica do esôfago ou implante de próteses auto expansivas para impedir o estreitamento do órgão. Os quimioterápicos mais usados são cisplatina ou carboplatina, paclitaxel, docetaxel, 5-FU, irinotecano, oxaliplatina e leucovorim.

Uma luz no fim do túnel. O uso de terapias moleculares tem apresentado resultados promissores.

Têm sido estudados o trastuzumabe, o cetuximabe, gefitinibe e o bevacizumabe. Os tumores que expressam a proteína Her-2, mais frequentemente os adenocarcinomas, podem apresentar benefício em taxa de resposta e sobrevida global com a adição de trastuzumabe (terapia dirigida ao Her-2) à quimioterapia convencional. Os cetuximabe, gefitinibe e bevacizumabe também parecem conferir aumento na taxa de resposta e controle da doença com menor toxidade em relação aos esquemas já consolidados.

O que é um cirurgião do aparelho digestivo?

Cirurgiões do aparelho digestivo são especialistas no tratamento cirúrgico e não cirúrgico de doenças do esôfago, estomago, duodeno, intestino delgado, colon, pâncreas, baço, fígado e hérnias da parede abdominal. Eles completaram o treinamento cirúrgico avançado no tratamento das doenças do aparelho digestório, assim como formação em cirurgia geral.

Os cirurgiões certificados pelo CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões), ou CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) após treinamento por anos em cirurgia, devem passar por testes intensivos (prova de título). Estes Cirurgiões passam a ter reconhecimento e habilitação pela sociedade certificadora.